Inschrijfformulier lid 2018

Lidgeld : 15,00 € per persoon
Rekeningnr van w.r.c. Manke Fiel is : BE84 9300 0130 9059 bic : HBKABE22

Naam : *
Adres : *
E-mail:
Geboortedat. : dag/maand/jaar*
Rijksreg. N°
GSM of telefoonnumer :